Dai primi anni Novanta l’ospedale è stato al centro dell’attenzione delle politiche sanitarie. A livello macro, l’orientamento di policy seguito dai diversi governi che si sono succeduti alla guida del paese è stato quello di spostare il "luogo della cura" dall’ospedale al "territorio". Le ragioni si rintracciano nella presa di coscienza di un mutato quadro epidemiologico, con un aumento delle patologie croniche e degenerative legate all’invecchiamento della popolazione, la cui cura rende l’ospedale "inappropriato".

Le azioni per ottenere questo risultato sono state guidate a livello centrale da un ri-orientamento delle risorse dall’ospedale all’assistenza territoriale e, coerentemente, da un tentativo di ridurre la capacità produttiva in eccesso nel settore. Ciò si traduce in minori assegnazioni a favore dell’assistenza ospedaliera, come confermato recentemente in occasione del riparto per il 2006. Mentre il tentativo di riduzione della capacità produttiva in eccesso è passato (e passa) attraverso la fissazione di standard in termini di numero di posti letto in rapporto alla popolazione, che un’intesa nell’ambito della Conferenza Stato-Regioni del 2005 ha ulteriormente ridotto da 5 a 4,5 posti ogni mille abitanti (comprensivi dei posti per acuti, per la riabilitazione e la lungo degenza post-acuzie).
Queste politiche sembrano avere portato i frutti sperati: la quota di risorse dedicata all’assistenza ospedaliera si è effettivamente ridotta nel corso di tutti gli anni Novanta e, in alcune Regioni, è ora inferiore al 50 per cento (raggiungeva il 60-65per cento agli inizi degli anni Novanta). Allo stesso modo, i dati disponibili segnalano una marcata diminuzione del numero di posti letto e una convergenza agli standard fissati a livello centrale, perseguita ristrutturando la rete ospedaliera, cioè chiudendo, riconvertendo o aggregando i presidi più piccoli.
Oggi, quindi, ci troviamo proporzionalmente con meno risorse per gli ospedali e più risorse per una assistenza territoriale, peraltro ancora tutta da inventare; e con meno posti letto rispetto al passato, anche se più o meno con lo stesso personale impiegato.

Le azioni di politica economica in ambito micro sono partite dall’osservazione di diffuse inefficienze di gestione nella tipica "azienda ospedale": dal "banale" spreco di risorse a veri e propri episodi di frode e di mala-gestione.
All’inizio degli anni Novanta, il modo per cercare di ridurre gli sprechi veniva individuato nelle virtù della concorrenza: se il paziente fosse stato libero di scegliere, si pensava ispirandosi all’esperienza inglese dei quasi-mercati, solo gli ospedali più efficienti avrebbero avuto malati da curare; gli altri, forse, sarebbero in qualche modo "usciti dal mercato".
Tutto ciò richiedeva cambiamenti organizzativi di non poco conto. Innanzitutto, era necessaria l’attribuzione di responsabilità gestionali e finanziarie direttamente in capo all’ospedale, attraverso la trasformazione in "azienda" e la separazione della produzione dei servizi dalla gestione dello schema assicurativo. In secondo luogo, era necessaria la revisione delle modalità di pagamento per gli operatori pubblici e privati accreditati, fino a quel momento remunerati a piè di lista o a giornata di degenza: due sistemi di pagamento che, di per sé, creano scarsi incentivi all’efficienza. L’attribuzione di responsabilità passava attraverso la separazione delle aziende sanitarie dagli ospedali: in pratica, nell’intenzione del legislatore, la Asl avrebbe dovuto garantire la copertura assicurativa per il rischio di malattia a tutti i cittadini, rimborsando gli ospedali per le prestazioni prodotte.
La revisione del meccanismo di pagamento è stata perseguita invece attraverso l’importazione di un sistema prospettico basato su "raggruppamenti omogenei di diagnosi" o Drg, secondo l’acronimo derivato dall’esperienza statunitense: per ciascuna prestazione, la Regione definisce una "tariffa" fissa che costituisce il rimborso degli ospedali, indipendentemente dai costi che vengono effettivamente sostenuti. Da questo intervento ci si attendeva sia una riduzione delle degenze medie sia un miglioramento dell’efficienza produttiva, pur senza nascondersi il rischio di potenziali comportamenti "opportunistici" da parte dei produttori, come la possibilità di dimissioni anticipate, di ri-ammissioni, di scelta dei pazienti "meno problematici" e "meno costosi" da curare.
Che cosa ne è stato di queste politiche micro? Innanzitutto, è bene dire che non tutte le riforme pensate dal centro all’inizio degli anni Novanta hanno poi trovato effettiva applicazione nelle Regioni. Anche perché, alla fine degli anni Novanta, il Governo centrale ha fatto qualche passo indietro nell’introduzione di seppur embrionali forme di concorrenza, per spingere invece sulla leva della programmazione e della contrattazione. Emblematico è il caso della scorporazione degli ospedali dalle Asl: solo la Lombardia si è mossa verso la (quasi) completa separazione.
Lo stesso vale per il rimborso a tariffa: da un lato, non sempre i "prezzi" riflettono i costi per gli ospedali; dall’altro, il meccanismo non viene applicato a tutti i produttori con la stessa intensità. Inoltre le tariffe vanno lette nell’ambito degli accordi contrattuali, che non di rado prevedono abbattimenti di differente ammontare al superamento dei budget fissati dalle Regioni. Insomma, un gran pasticcio. Con quali risultati? Quelli più visibili attraverso i dati disponibili sono il miglioramento della qualità dei flussi informativi (oggi almeno sappiamo con maggior precisione rispetto al passato cosa producono gli ospedali pubblici), la riduzione delle degenze medie, la riduzione del numero di pazienti acuti e l’aumento del numero di pazienti in day hospital.

Questioni aperte ne rimangono tante; qui ne vorrei ricordare brevemente tre.
La prima riguarda la dimensione dei presidi ed è legata alla ristrutturazione della rete ospedaliera. Il nuovo modello di ospedale delineato nel decreto del ministero della Sanità del 12/12/2000 prevede una dimensione gestionale "ottimale" con un numero di posti letto compreso fra 400 e 650; oggi la media è attorno ai 250, con ospedali che hanno meno di 120 posti letto.
Perché ospedali più grandi? Nell’ottica del legislatore, per ragioni di efficacia e per ragioni di economicità. Eppure, le evidenze empiriche su entrambi gli aspetti sono contrastanti. Per esempio, in tema di economie di scala, alcuni autori parlano di dimensione ottimale attorno ai 200 posti letto. Inoltre, la dimensione ottimale sembrerebbe ridursi all’aumentare della complessità dei casi trattati.
La seconda questione riguarda il mix di input e deriva dalla riduzione della capacità produttiva solo attraverso la diminuzione dei posti letto. Poiché il personale impiegato è rimasto pressoché invariato, non sorprende osservare un aumento del numero di medici e infermieri per ogni posto letto. È chiaro che i dati aggregati potrebbero nascondere realtà molto differenti fra le diverse specialità mediche e chirurgiche, ma l’aumento potrebbe non essere giustificabile dal punto di vista economico. È vero infatti che si segnala un contemporaneo aumento della complessità dei casi trattati; ma, da un lato questo potrebbe essere legato al fenomeno dell’upcoding, cioè all’attribuzione dei pazienti a Drg più costosi e remunerativi per l’ospedale. Dall’altro, si è ridotto il numero di pazienti complessivamente trattati, un segnale del possibile peggioramento dell’efficienza tecnica.
Una terza questione, infine, riguarda il comportamento degli ospedali in relazione agli incentivi forniti dai meccanismi di rimborso. C’è chi sostiene che la riduzione della degenza media sia di per sé evidenza sufficiente per mostrare che il nuovo meccanismo a tariffa ha ridotto gli sprechi. Ma l’affermazione non considera che, nel frattempo, si è modificata la capacità produttiva degli ospedali, il peso del day hospital, la complessità dei casi trattati, e così via. Tenendo conto di tutte queste variabili non è chiaro quali effetti si siano prodotti sull’efficienza. Nel disegno delle tariffe e dei contratti è necessario considerare che diverse tipologie di ospedali hanno reagito e reagiscono agli incentivi in modo diverso.
Se si vuole veramente provare a ridurre gli sprechi e a migliorare l’efficienza della spesa ospedaliera, una maggior attenzione a questi tre aspetti microeconomici diventa ineludibile