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Le informazioni qui riportate hanno solo un fine
illustrativo: non sono riferibili né a prescrizioni né a consigli
medici –
Leggi le avvertenze |
L'anoressia nervosa è, secondo la classificazione internazionale
delle malattie (ICD),
uno dei più importanti
disturbi del comportamento alimentare, insieme alla
bulimia. Ciò che contraddistingue l'anoressia nervosa è il rifiuto del
cibo da parte della persona e la paura ossessiva di ingrassare. Nelle
forme più gravi possono svilupparsi
malnutrizione,
inedia,
amenorrea ed emaciazione.[1]
Le sue origini
nosografiche sono molto antiche. Coinvolge nella sua evoluzione
funzioni
psicologiche, neuroendocrine,
ormonali
e
metaboliche.[2]
I
trattamenti possibili sono ancora in fase di studio, le cure
farmacologiche attuali possono dare solo un modesto beneficio alla
persona.[3]
L'anoressia nervosa è una
malattia
e non deve essere confusa con il
sintomo
chiamato
anoressia la cui presenza invece è indice di un differente stato
patologico dell'individuo.
Storia
L'anoressia è considerata una malattia del "mondo industrializzato",
anche se i primi casi accertati e riconosciuti si riferiscono ad epoche
antecedenti; inoltre rimane altamente probabile che in epoca remota
esistesse già tale disturbo.
Nel medioevo
Nel
medioevo, epoca in cui i valori
religiosi erano ben radicati nelle persone, l'anoressia era vista come
un traguardo spirituale da raggiungere; si parlava infatti di "santa
anoressia" e di "digiuni
ascetici", in un periodo storico in cui spesso si cercava il
perseguimento di virtù spirituali attraverso la mortificazione del corpo.[4]
Vittime illustri della malattia sono state all'epoca delle donne
divenute in seguito
sante.
Cercando un "matrimonio con Cristo" rifiutavano il cibo; fra tali donne vi
erano
santa Caterina da Siena e
sant'Angela di Foligno.[5]
In tempi moderni
Anche se fu un medico
genovese
nel 1500,
tale Simone Porta, il primo a studiare e descrivere il quadro clinico
dell'anoressia nervosa, è tradizione diffusa far risalire la prima
scoperta della malattia solo al
1689, quando
venne pubblicato ad opera del medico britannico
Richard Morton il primo resoconto di due pazienti (un ragazzo
minorenne e una ragazza di appena 18 anni) che, in assenza di patologie
manifeste, rifiutavano di alimentarsi. Morton definì tale disturbo "emaciazione
nervosa":[6]
|
« Il
figlio del reverendo Steele, intorno al sedicesimo anno d'età, cadde
gradualmente in un'assenza totale di appetito, e in seguito in
un'Atrofia Universale, struggendosi via via sempre di più per due
anni, senza che vi fossero febbre, tosse o altro sintomo di qualsiasi
altra malattia dei suoi Polmoni o altro viscere, anche senza diarrea o
Diabete o altro segno di colliquazione o evacuazione innaturale.
Perciò giudicai questa consunzione come Nervosa, come cosa che avesse
le sue radici nell'abito del suo corpo e sorgesse da una perturbazione
del suo Sistema di Nervi. » |
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Nel 1860
Louis-Victor Marcé descrisse per primo un "disordine dello stomaco" con
una predominanza nel sesso femminile, concetto che fu ripreso e
identificato quasi contemporaneamente nel
1870 da
Charles Lasegue come anoressia isterica a
Parigi, e
da
William Gull come anoressia nervosa a
Londra.
Fu lo stesso Lasegue a fornire la prima descrizione approfondita del
nucleo
psicopatologico centrale del disturbo; a Gull e Lasegue si deve quindi
il merito di aver posto l'attenzione sull'origine non organica di tale
disturbo, oltre all'intuizione del ruolo importante svolto dalla famiglia
nello sviluppo dell'anoressia.
Negli anni compresi tra il
1889 e il
1911 si
ritrovano lavori in merito di
neurologi come
Jean-Martin Charcot e
Gilles de la Tourette.[8]
Nel corso dell'anno
1903 lo
psicologo francese
Pierre Marie Félix Janet, nel suo scritto "Les Obsessions et la
Psychasthénie", descrisse le caratteristiche della malattia dandole
un'altra definizione:
psicoastenia. Lo psicologo pensava che fosse dovuta a un rifiuto da
parte della donna della sua sessualità.[4]
Nel 1914,
il
fisiologo
Morris Simmonds suggerì l'ipotesi dell'insufficienza
pituitaria grave (ossia uno scompenso dell'ipofisi)
come base della patologia, impostando così per gli anni successivi un
approccio
endocrinologico all'anoressia nervosa. La categoria diagnostica
dell'anoressia nervosa è apparsa nel DSM (Manuale
Diagnostico Statistico dei disturbi mentali) sin dalla sua seconda
edizione (DSM-II), del
1968; da
allora il disturbo è rimasto presente nel DSM attraverso tutte le edizioni
e revisioni, fino all'attuale DSM-IV-TR.
Anche
Sigmund Freud ebbe modo di studiare la malattia; secondo il suo
pensiero l'anoressia nervosa era correlata a una forma di
melanconia a cui non corrispondeva un'evoluzione sessuale, ovvero la
persona non aveva sviluppato una propria identità sessuale
compiuta.
Epidemiologia
L'anoressia e i disturbi alimentari in generale sono una vera e propria
emergenza sanitaria nei paesi occidentali industrializzati e, secondo
molti autori, sono in continuo aumento. In realtà i vari studi effettuati
non concordano: se parte di essi tende a evidenziare un preoccupante
aumento dei casi,[9]
altri sottolineano l'andamento costante, senza alcuna variazione.[10]
Un altro studio di tipo
meta-analitico, che ha esaminato l'evoluzione storica della malattia
nel passato (1995),
ha dimostrato come negli anni novanta la percentuale di popolazione
colpita sia rimasta costante.[11]
Secondo i dati ricavati dalla letteratura la
prevalenza (numero totale dei casi nella popolazione) dell'anoressia
si attestava attorno allo 0,3% nel
2003, mentre
l'incidenza
(numero di nuovi casi nella popolazione in un determinato periodo di
tempo) è di 8 casi per 100.000 soggetti in un anno.[12]
La percentuale poi è stata aggiornata a 0,42% nel
2006 da studi
condotti in
Italia.[13]
In seguito, nel
2007, la prevalenza si sarebbe leggermente alzata, attestandosi
attorno allo 0,5%[14]
o, come suggerisce più pessimisticamente un altro studio, avrebbe superato
il 2%.[15]
Per quanto riguarda l'età di esordio, questa si situa fra i 12 e i 25 anni
(anche se si sono verificati negli ultimi anni diversi casi che superano i
30 anni
[16]), con il momento più
critico fra i 15 e i 19 anni.[15]
[17] Altri studi hanno
trovato picchi di incidenza in corrispondenza dei 14 e 18 anni d'età.[16]
La malattia quindi colpisce soprattutto gli
adolescenti, anche se ultimamente si stanno sempre più registrando
casi negli adulti e anche tra gli anziani.[18]
Altra caratteristica tipica dell'anoressia è quella di essere un
disturbo prettamente femminile: circa il 90% dei casi, infatti, si
sviluppa nel sesso femminile.[19]
[20]
Il problema comunque non riguarda solamente le donne. Anche se gli studi
sul sesso maschile sono minori, è stato stimato che sul totale degli
ammalati risultano essere presenti dal 5% al 10% di casi riguardanti
ragazzi adolescenti e maschi adulti.[21]
Il rapporto uomini-donne secondo alcune ricerche[19]
è di 1:10; altri studi hanno rilevato una differenza minore fra i sessi,
arrivando anche a 1:8.[22]
La percentuale di maschi anoressici sembra in aumento, ma ciò potrebbe
derivare dal semplice fatto che oggi un maggior numero di uomini si
rivolgono ad un medico per curare tale disturbo.
Nel sesso maschile è maggiormente espresso un altro problema collegato
all'immagine del corpo, per cui l'ideale non è quello di apparire magri ma
il più
muscolosi possibile.[23]
In questo caso si parla di dismorfia muscolare, che è stata
considerata come un
fenotipo
dell'anoressia.[24]
Anche se gli studi in passato sono stati pochi, è stato riscontrato negli
uomini anoressici una diminuzione del desiderio
sessuale
per oltre la metà degli esaminati e buona parte di essi ha dimostrato
tendenze
bisessuali oppure
omosessuali.[25]
Molti sono i caratteri comuni tra i due sessi, compresa la
prognosi.[26]
Nel mondo
Uno studio effettuato su una raccolta di diverse pubblicazioni di varie
nazionalità, sia occidentali sia orientali, ha evidenziato che l'anoressia
nervosa è più diffusa nei paesi più progrediti industrialmente,[27]
portando alla definizione di "sindrome
culturale".[28]
Elenco di alcuni dati raccolti in determinati paesi del mondo:
È qui importante sottolineare che l'anoressia è una sindrome legata al
benessere, come dimostra la sua assenza nei paesi più poveri dell'Africa,
Asia e
America Latina,[36]
e la sua comparsa in persone immigrate da nazioni più povere a nazioni più
ricche. Significativa rimane l'influenza del modello occidentale, che
aumenta la diffusione dell'anoressia nervosa nel mondo.[35]
[37]
In Italia
In Italia
l'anoressia nervosa ha attualmente una prevalenza che va dallo 0,2% allo
0,8%,[38]
mentre in passato si erano raccolti dati più pessimistici, su un campione
di più di 500 persone, arrivando all'1,3%.[39]
Sintomatologia
I criteri standard raccomandati dai manuali
psichiatrici per una corretta diagnosi di anoressia nervosa sono:[40]
- una magrezza estrema (non costituzionale ma volontaria), con rifiuto
di mantenere il peso al di sopra di una soglia minima ritenuta normale
(anoressico è un soggetto con peso sotto l'85% di quello previsto in
base all'età ed alla altezza e/o l'indice
di massa corporea - BMI - inferiore a 17,5);
- una forte paura di ingrassare anche in presenza di evidente
sottopeso;[41]
- una preoccupazione estrema per il peso e l'aspetto fisico, che
includa sia un'alterazione del vissuto corporeo, sia un'importanza
eccessiva data al peso a scapito dell'autostima;
o ancora il rifiuto di ammettere la gravità delle proprie condizioni
fisiologiche; il non essere soddisfatti del proprio corpo (costituisce
il fattore di rischio più elevato);[42]
- nei pazienti di sesso femminile, un'amenorrea
(sospensione del
ciclo mestruale) da almeno tre cicli consecutivi dopo il
menarca.
Il disagio psicologico può esprimersi attraverso l'ansia
o la
depressione, ma in ogni caso chiama in causa legami e modelli
culturali.
Sono in corso studi per comprendere quali siano gli impatti di tali
disturbi sui familiari dei soggetti colpiti dall'anoressia nervosa.[43]
Manifestazioni minori
Altre manifestazioni sono:
Manifestazioni psichiatriche
Date le loro caratteristiche, diventa impossibile una quantificazione
percentuale precisa dei
sintomi
psichiatrici riscontrati nelle persone affette dall'anoressia nervosa.
Molti studi in proposito sono stati effettuati elencando le varie
possibili manifestazioni:
-
Depressione, a seconda dello studio la sua incidenza varia dal 25%
dei casi arrivando a sfiorare anche l'80%, che può anche perdurare dopo
la guarigione dalla malattia. Alcuni autori discutono sul fatto che
depressione e digiuno prolungato portino a identiche manifestazioni,
suggerendo il solo calo ponderale e non la presenza dello stato
depressivo.[51]
- Ansia,
la cui coesistenza è difficile da comprendere; gli studi condotti
dimostrano un elevato
range (ovvero una differenza notevole fra il valore minimo e
quello massimo) dal 20 al 65%, ma il dato è più elevato se si valuta la
condizione pre-iniziale dello stato morboso (90%).[51]
- Disturbi correlati a sostanze.
-
Disturbo di personalità. Nel caso dell'anoressia nervosa il disturbo
riguarda il cluster C (comprende i disturbi di personalità evitante,
dipendente e ossessivo compulsivo), rilevata soprattutto nella tipologia
di alimentazione compulsiva.[52]
Altri autori si discostano leggermente da tale affermazione includendo
la forma compulsiva nel cluster B (comprende i disturbi di personalità
antisociale, borderline, istrionica e narcisistica).[53]
-
Disturbo ossessivo-compulsivo. Secondo alcuni autori tale
manifestazione sarebbe una sottospecie dei disturbi alimentari. I
ricercatori, grazie a una
meta-analisi di tutti gli studi effettuati, si sono pronunciati
notando come i risultati siano eterogenei, portando nella maggioranza
dei casi a cambiamenti nell'evolversi della malattia e spesso al
peggioramento di essa.[54]
Per quanto riguarda l'espressione della
rabbia e dell'aggressività diretta verso gli altri, la mancanza di
tale fattore è proprio una caratteristica che contraddistingue l'anoressia
nervosa dalla bulimia nervosa.[55]
Manifestazioni dermatologiche
Vi sono molte manifestazioni a livello
dermatologico nell'anoressia nervosa, che sovente colpiscono le
mani della
persona, anche se nessuna di esse è caratteristica della condizione
patologica. Fra esse si ritrovano:[56]
Manifestazioni cardiache
Si è svolto uno studio approfondito, sfruttando molti dei risultati
fino a quel tempo ottenuti, per comprendere a cosa fosse dovuto l'arresto
cardiocircolatorio che ha portato alla morte diversi soggetti affetti
dall'anoressia senza riuscire a comprendere quale fosse il motivo. Nello
stesso studio meta-analitico è stato evidenziato che le manifestazioni
maggiormente riscontrate a livello
cardiaco
sono:[58]
Fattori di rischio
Alcuni studi hanno rilevato diversi
fattori di rischio che aumentano la possibilità di sviluppare un caso
clinico di anoressia:
-
parto pretermine: una nascita prematura predispone maggiormente il
nascituro al rischio di sviluppare in seguito anoressia nervosa,
rispetto a una nascita normale. Vi sono molte manifestazioni correlate a
una nascita anticipata, come il ritardo conoscitivo, che a loro volta
possono influenzare i problemi del comportamento, comprese le difficoltà
legate all'assunzione di cibo.[61]
Tipologia
È possibile individuare due sottotipi di anoressia nervosa,[62]
a seconda che il paziente presenti o meno condotte di eliminazione
che esulino dal normale rifiuto di cibo (quali
vomito
autoindotto, uso esagerato di
lassativi,
diuretici, o
clisteri):
- Restrittivo, se non mostra elementi di tal genere
- Con alimentazione compulsiva/autoliberatoria se invece manifesta
tali comportamenti.[63]
È stato effettuato uno studio articolato su 10 anni per comprendere
quali siano le differenze a livello socio-demografico tra i due tipi di
anoressia. Da tale studio è emerso che:[64]
- Le ragazze affette dal tipo restrittivo hanno un rapporto migliore
con la famiglia e soprattutto con la madre.
- Le persone affette dalla forma compulsiva sono state vittime, con
maggiore frequenza rispetto ai pazienti con forma restrittiva, di abuso
fisico o
sessuale spesso da parte del padre.
- In entrambe le forme si è riscontrata un'elevata percentuale di casi
di abuso di alcolici da parte del padre.
- Chi manifesta la forma compulsiva ha una maggiore tendenza all'abuso
di
alcool e con un desiderio di suicidarsi maggiore.
Altri risultati riguardano i
genitori
dei ragazzi malati di anoressia, e sono relativi ai disturbi mentali della
madre: la frequenza è molto maggiore in famiglie con figli malati di
anoressia restrittiva.[64]
È stata descritta in letteratura anche un'altra forma di anoressia
nervosa, che si diffenzia dalle due precedenti, il cui nome, "anoressia
cronica di Meyer", deriva dallo studioso Adolf-Ernst Meyer. La differenza
sostanziale è che quest'ultima compare esclusivamente nell'infanzia
ed è di tipo cronico, al punto da comportare un ritardo e un iposviluppo
del corpo.[65]
Esami diagnostici
Per accertarsi che una persona sia affetta da anoressia nervosa non
esistono esami specifici ma vengono redatti dei
questionari, degli indici rivelatori, che la persona compila:
- Eating Attitudes Test, (EAT-26) un questionario composto da 26
domande, per controllare i disturbi dovuti alla
dieta,
alla bulimia e alla preoccupazione del
cibo;[66]
- Eating Disorder Symptom Severity Scale, (EDS3) per studiare i
sintomi che accompagnano l'anoressia: la preoccupazione dell'immagine
del proprio
corpo, la
paura di ingrassare, l'ansia dovuta al cibo;[67]
- Eating Disorders Symptom Impact Scale (EDSIS), creata ultimamente,
esamina la nutrizione, il comportamento della persona e l'isolamento
sociale.[43]
Alle domande del test si dovrebbe rispondere con la frequenza con cui
tale evento capita:
Numero |
Le domande dell'EAT 26
[68] |
1 |
Paura di ingrassare |
2 |
Quando si ha fame si evita di mangiare |
3 |
Il pensiero del cibo preoccupa |
4 |
A volte si mangia senza fermarsi |
5 |
Fare a piccoli pezzi il cibo |
6 |
Controllare le calorie che si ingurgita |
7 |
Evitare cibi ricchi di carboidrati |
8 |
Gli altri desiderano che ingurgiti altro cibo |
9 |
Vomitare dopo aver mangiato |
10 |
Sentirsi in colpa dopo aver mangiato |
11 |
Desiderare di essere più magri |
12 |
Durante l'attività fisica si pensa alle calorie bruciate |
13 |
Agli altri appari sottopeso |
14 |
Il pensiero del grasso sul corpo preoccupa |
15 |
Durante il pasto si impiega molto tempo per finirlo |
16 |
Evitare i cibi con zuccheri |
17 |
Mangiare cibi ritenuti dietetici |
18 |
Il cibo controlla la propria vita |
19 |
Saper controllare la fame |
20 |
Gli altri insistono sul mangiare |
21 |
Il cibo occupa molto tempo e pensieri |
22 |
Dopo aver ingurgitato dei cibi ricchi di calorie ci si sente a
disagio |
23 |
Seguire diete specifiche |
24 |
Amare sentirsi lo stomaco vuoto |
25 |
Stimolo di vomito dopo aver ingurgitato il cibo |
26 |
Desiderio di provare cibi diversi dal solito e molto elaborati |
Diagnosi differenziale
Esistono altri disturbi alimentari collegati:
-
Ortoressia o ortoressia nervosa, che va contro la domanda 26 del
questionario (EAT26). In tal caso si cercano i cibi più sani e semplici,
spesso crudi.
-
Anoressia riversa, chiamata anche
bigoressia o dismorfia muscolare, dove si cerca di aumentare la
massa
muscolare. Anche in tal caso si è in presenza di un disturbo
dell'immagine del proprio corpo.
-
Sindrome da alimentazione notturna, dove l'anoressia nervosa è
soltanto una delle fasi della sindrome, che si conclude nel mattino,
seguita da
iperfagia e
insonnia.
-
Ipertiroidismo, malattia nella quale l'individuo dimagrisce anche se
ingurgita più del normale.
-
Schizofrenia, in cui si verifica la sitofobia (rifiuto
patologico del cibo).
Differenze con la bulimia nervosa
Vi sono molte differenze con la
bulimia nervosa:
Differenza |
Anoressia nervosa |
Bulimia nervosa
[69] |
Peso |
Il peso rimane costantemente basso, sotto la
media BMI |
Il peso rimane sulla norma, non si notano
differenze di rilievo |
Decade di incidenza maggiore (quando compare il disturbo) |
Si presenta nella prima giovinezza della
persona |
Compare in età adulta |
Richiesta di aiuto |
La persona malata non cerca quasi mai un
aiuto |
Molto frequentemente la persona chiede di
essere aiutata |
Rapporto con il
menarca
(primo sanguinamento della donna durante la
mestruazione) |
A volte è correlata e causa l'anticipazione
del sanguinamento |
Non ha alcun rapporto con il sanguinamento |
Diffusione nei soggetti maschili |
Anche se l'incidenza è notevolmente
inferiore, la malattia colpisce anche i maschi |
L'incidenza è quasi esclusivamente femminile |
Tipologia |
Può essere acuta o cronica ma non cambia nel
decorso |
Risulta essere di tipo fluttuante |
Malattie precedenti |
La
malattia è di origine primitiva (non deriva da nessun'altra) |
Inizia con un episodio di anoressia nervosa
diventando una sua possibile evoluzione |
Disturbi mentali associati (entrambi mostrano uno stato
depressivo) |
Stato di ansia |
Intenzione a farsi del male |
Prognosi |
Positiva soltanto se gli interventi sono
tempestivi |
Buona in più della metà dei casi, risponde
bene alla
terapia |
Patologie derivate
Eziologia
Le cause dell'anoressia nervosa non sono del tutto chiare. Esistono dei
motivi predisponenti di natura sia
biologica,
che
sociale, che
psicologica ai quali si sovrappongono dei fattori scatenanti che
portano allo sviluppo della malattia.[73]
Cause biologiche
Gli ormoni gastrointestinali svolgono un ruolo importante nella
regolazione neuroendocrina dell'ingestione del cibo e del senso di
sazietà. La
grelina è un
ormone
che riesce a stimolare l'appetito: un suo non corretto funzionamento
potrebbe essere una causa, oltre che dell'obesità,
anche dell'anoressia nervosa.[74]
Recenti studi mostrano l'influenza che i
neuropeptidi della
tiroide
e la diminuzione della
leptina,
un ormone che controlla il peso corporeo, hanno sul manifestarsi
dell'anoressia.[75]
Viceversa, altri studi mostrano che l'anoressia nervosa è associata a
osteoporosi nel 38-50% dei casi.[76]
Cause sociali
Tra i fattori predisponenti è rilevante il fatto di avere un familiare
che soffre, o ha sofferto, di un disturbo del comportamento alimentare.
Altra causa che può portare allo sviluppo di tali problemi è il crescere
in una famiglia dove esiste una grave difficoltà nella comunicazione
interpersonale e nell'espressione delle proprie
emozioni;
in tal caso l'anoressia può assumere il senso di una "comunicazione senza
parole" alla famiglia, nella famiglia e per la famiglia (con vari aspetti
di protesta, di richiesta di attenzione, di manifestazione di un disagio
individuale o del sistema famigliare nel suo complesso).
In altri casi il disturbo può dipendere da significativi problemi di
autostima, legati eventualmente anche a feedback negativi e reiterati dal
sistema sociale, famigliare o amicale. Disturbi dell'alimentazione possono
insorgere anche in seguito a marcate delusioni affettive, o gravi problemi
relazionali nella coppia.[77]
Altri fattori di rischio sono l'appartenenza a determinati
gruppi sociali in cui è rilevante la tematica del controllo del peso
(ad es.
ballerine/i,
ginnaste/i,
cicliste/i o altri sportivi professionisti); il vivere in un'area
urbana di un paese occidentale, dove la magrezza viene enfatizzata come un
valore sociale positivo; il fatto di soffrire di un disturbo della
personalità. Un ruolo importante viene svolto anche dai mass
media, mostrando alle donne più giovani canoni di bellezza non
corrispondenti al loro fisico.[78]
Cause psicologiche
Fra i primi ad accorgersi di un risvolto psicologico della malattia fu
John A. Ryle, che nel
1936 notò una
correlazione della malattia con le delusioni d'amore.[79]
Oltre ai fattori sociali e famigliari, vi sono importanti fattori di
rischio legati al forte desiderio di sottoporsi (spesso ripetutamente) a
diete ferree per il raggiungimento di uno standard estetico; la
difficoltà ad adattarsi ai cambiamenti e agli eventi
stressanti;
fallimenti amorosi; gravi difficoltà scolastiche o lavorative; alterazione
della normale condizione familiare o anche una forzata separazione da
essa; lutti o gravi incidenti occorsi ad amici o parenti; abusi sessuali e
fisici.[80]
Processo importante di mantenimento del disturbo è quello della
dismorfofobia: le persone con questa difficoltà non solo non sono
soddisfatte del loro aspetto, ma non riescono ad osservarlo e percepirlo
con obiettività, bensì lo vedono distorto e peggiore di quello che in
realtà è. La dismorfofobia non è solo un'errata valutazione "razionale"
del dato percettivo (ad esempio, davanti allo specchio): è un disturbo
psicopatologico che va a coinvolgere la rappresentazione del proprio
"schema corporeo", e che richiede un intervento specifico.
Il fenomeno è stato confermato anche da studi di
neuroimaging: dei pazienti sono stati sottoposti a
risonanza magnetica funzionale, una tecnica capace di visualizzare la
risposta emodinamica correlata all'attività neuronale dell'encefalo,
ed i loro pattern di attivazione neurale sono stati messi a confronto con
quelli di persone senza patologie alimentari, rivelando alcune differenze
significative.[81]
Da non trascurare anche il rischio di effetti di circolo vizioso: il
soggetto vive uno stato di ansia e depressione in relazione alla sua
situazione, che lo portano a
digiunare;
la
malnutrizione facilita a sua volta uno stato di
disforia
nell'individuo, intensificando la sua depressione.[82]
Cause psichiatriche
Nella
letteratura scientifica è avanzata l'ipotesi che all'origine
dell'anoressia nervosa vi sia una pregressa
positività psichiatrica, od una relativa
comorbilità, con disturbi della sfera ossessivo-compulsiva; tale
comorbilità spiegherebbe la struttura compulsiva ed ossessiva presente
soprattutto in una delle due forme della malattia.[83]
Cause genetiche
Negli ultimi anni si è spostata l'attenzione nel campo della
genetica
e in tal senso gli studiosi cercano di stabilire le possibili cause della
malattia[84].
Gli studi si sono concentrati sul 5-HT(2A) (un sottotipo
recettoriale della
serotonina), la cui funzione può risultare alterata durante la fase
della
pubertà.[82]
Un tale funzionamento anomalo si ritiene possa essere possibile causa di
anoressia, ma i risultati sono contrastanti.[85]
Familiarità
Già in passato si ipotizzò una forma di familiarità della malattia,[86]
ipotesi confermata poi da studi successivi,[87]
che mostrano un maggiore coinvolgimento nei
gemelli
monozigoti.[88]
Gli ultimi studi sull'ereditabilità,
mostrano che i sintomi della malattia hanno ognuno un diverso grado di
diffusione.[89]
(Per ereditabilità si intende la probabilità che ha una persona di
sviluppare una data
malattia
dovuta ad un gene
difettoso ereditato.[90])
Ultimamente, grazie a tali studi, si è presupposto un coinvolgimento per
alterazione dei cromosomi
1,
2 e
13, con specifiche localizzazioni.[91]
Terapia
La
terapia dell'anoressia mira al raggiungimento del tetto minimo del 90%
del peso corporeo rispetto a quello ideale. Il trattamento, data la
diversità delle cause, è molteplice:[92]
psicologico, nutrizionale e
farmacologico.
Terapia nutrizionale
È necessaria l'introduzione nel corpo di 1500-1800 kcal al giorno,
aumentate alla bisogna anche a 3000-4000 kcal. Per ridurre la perdita
ossea si utilizzano
vitamina D e
calcio.
Terapia farmacologica
Sono stati provati molti farmaci, allo scopo di ottenere il più adatto
al trattamento della malattia: negli
anni
sessanta si è tentato l'uso della
clorpromazina, un antipsicotico per la cura della
schizofrenia. In seguito venne utilizzato il
naltrexone,[93]
e, sulla sua falsariga, seguirono diverse altre sperimentazioni con
antidolorifici derivati dall'oppio,
fra cui il
tramadolo, ma con risultati incerti.[94]
Gli studi si sono quindi diretti verso antipsicotici atipici come il
risperidone e l'olanzapina,
che vengono ancora utilizzati con qualche successo[95],
anche se è sconsigliato fermamente l'uso di tali principi attivi in
presenza di
demenza, per via della possibile insorgenza di
ictus.[96]
Attualmente vengono utilizzati
corticosteroidi, come il
prednisolone (in misura di 15-30 mg al giorno) o, in sostituzione, il
desametasone (con dosaggio meno elevato: 2-4 mg al giorno).[97]
Discusso è l'utilizzo degli inibitori selettivi della ricaptazione
della
serotonina, più conosciuti con il nome di
SSRI, noti
antidepressivi. Tali farmaci devono essere esclusi in soggetti con
crisi epilettiche, ed il Committee on Safety of Medicines ha
avvertito che è provato che in soggetti minorenni hanno portato meno
benefici rispetto all'aumento della gravità delle situazioni di
autolesionismo.[98].
L'uso di questi farmaci non ha portato i risultati sperati (come nel caso
della
fluoxetina)[99]
Vengono utilizzati anche altri farmaci antidepressivi, della categoria
dei Triciclici, come l'
amitriptilina,[100]
oggetto di studi condotti con il metodo del
doppio cieco (viene somministrato ad alcuni pazienti il farmaco ad
altri del placebo, senza che questi sappiano di prendere il farmaco o la
sostanza innocua). La dose somministrata era in un caso di 175 mg al
giorno,[101]
e di 160 mg al giorno in un altro,[100]
ma i risultati si sono rivelati modesti. Sono in corso test su altri
principi attivi, come la
mirtazapina, ma il numero delle persone che partecipa agli studi non è
ancora sufficiente per ottenere dati certi (anche se sono stati notati dei
miglioramenti nei partecipanti).[102]
Le terapie
farmacologiche per l'anoressia nervosa si evolvono continuamente, ma
non è ancora chiaro quale sia il trattamento di scelta.[103]
Terapia psicologica
Negli ultimi anni è stata data molta importanza, nel piano di
intervento, anche alle forme di
sostegno psicologico-clinico e di
psicoterapia; si è dimostrata efficace l'azione di sostegno
psicologico e soprattutto quella psicoterapeutica, finalizzata ad indagare
e rielaborare le conflittualità emotive e relazionali che si traducono nel
rifiuto del cibo.[104]
Le psicoterapie possono essere individuali, familiari e di gruppo. Le
terapie familiari, spesso desiderate dagli stessi componenti del
gruppo famigliare[105],
chiamano in causa l'intero sistema relazionale del gruppo famigliare, che
è ritenuto avere un importante ruolo patogeno e patoplastico nella
nascita, evoluzione e mantenimento del disturbo; tale forma di intervento
clinico solitamente porta a buoni risultati.[106]
Negli ultimi anni queste forme terapeutiche si sono giovate anche del
contributo dato dai
gruppi di auto-mutuo-aiuto, nei quali non esiste la figura del
"terapeuta" intesa in senso classico, dove il clinico assume invece il
ruolo del "facilitatore", che stimola i componenti del gruppo al dialogo e
alla condivisione delle difficoltà emotive e pratiche. I pazienti
diventano così i "co-terapeuti" di sé stessi.
Attualmente, nell'ambito delle valutazioni degli interventi
psicoterapeutici, si sta cercando di comprendere la percezione dei
pazienti relativa alle varie forme di intervento psicologico effettuato;
si tratta di un elemento importante, considerando la bivalenza della
malattia: dalle risposte dei pazienti emerge che sono preferiti gli
incontri psicoterapeutici individuali (di gran lunga il trattamento
preferito), ed il lavoro clinico focalizzato alla correzione delle
abitudini alimentari.[107]
Ricovero
In casi in cui la vita può essere in pericolo, come ad esempio nella
magrezza estrema con conseguenze cliniche significative, il ricovero
ospedaliero può essere indispensabile, anche se manca la volontà o la
consapevolezza di malattia della persona coinvolta. Questo particolare
tipo di ricovero si chiama
TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio). Tale tipo di provvedimento
medico-legale in Italia è possibile solo se la
patologia di cui il paziente è affetto ha rilevanza
psichiatrica, come appunto nel caso dell'anoressia nervosa.[108]
Accanimento teraupetico
Spesso le persone affette da anoressia nervosa rifiutano ogni tipo di
aiuto e di terapia. In campo medico esiste il dilemma dell'etica medica e
dell'accanimento teraupetico, della possibilità da parte dei pazienti di
rifiutare ogni cura offerta,[109]rendendo
attuabile l'intervento solo quando si perde la propria capacità di
ragionare. Nel caso dell'anoressia nervosa esistono diverse correnti di
pensiero, che si traducono nelle seguenti posizioni:
- Da una parte si afferma l'impossibilità di un approccio efficace, di
una collaborazione della persona affetta da malattia, per via della
costrizione stessa che porta ad un desiderio di disubbidienza;[110]
- dall'altra c'è chi afferma che i risultati si vedrebbero soltanto
nell'immediato e che nel lungo termine andrebbero scomparendo per
tornare a situazioni critiche.[39]
Per riuscire a comprendere se una persona affetta da malattia possa
decidere per se stessa o meno, negli Usa è stato studiato un questionario,
chiamato MacCAT-T,[111]
ancora oggi ritenuto uno strumento valido.[112]
Tale esame non si limita alla compensione oggettiva da parte del malato
della patologia, ma va oltre chiedendo se il soggetto intervistato
comprende se sia malato o meno.[113]
Quando il soggetto interessato è minorenne le critiche aumentano.[114]
Sono stati fatti studi per comprendere se il trattamento costrittivo
sia efficace, notando che in pratica viene utilizzato raramente e soltanto
laddove siano presenti tre fattori:
- storia passata di ricadute;
- complessità (per via delle manifestazioni psichiatriche associate);
- pericolo di vita (presenza della
sindrome da rialimentazione e indice BMI troppo basso).[115]
Prevenzione
Esiste un programma di controllo
tedesco,
denominato "PriMa", effettuato sulle ragazze dai 12 anni in su. Tale
programma viene svolto durante l'anno scolastico tramite gli
insegnanti. Da uno studio effettuato su più di 60 scuole, a distanza
di tre mesi si sono avuti riscontri positivi, sia sulla consapevolezza di
se stessi che del ruolo che il cibo deve assumere.[116]
La letteratura successiva rivela che i questionari utilizzati per
comprendere i miglioramenti delle persone erano più brevi del necessario,
e suggerisce la necessità di ampliamenti a più livelli (sia di domande ma
anche di procedimento utilizzato) per comprendere il reale impatto sui
giovani, che rimane positivo.[117]
Prognosi
Generale
Anche se fra tutti i disturbi alimentari è quello che registra la più
alta
mortalità[118],
raramente l'anoressia conduce al decesso; i casi di morte vengono
registrati anche per
suicidio,
ed arrivano ad una punta del 5%, anche se suddivisi per decade[119].
La maggior parte delle donne, dopo cinque anni di cure cliniche, è
riuscita a superare lo stato di malattia cronica, arrivando in seguito al
recupero completo.[15]
Quando lo stato di anoressia è completamente scomparso le persone hanno
ottime probabilità di riuscire a condurre una vita normale e superare
altri disordini
psichiatrici.[120]
Spesso, però, il reinserimento sociale, professionale e relazionale non è
semplice; chi ha avuto gravi decorsi di anoressia nervosa può rischiare
fenomeni di stigmatizzazione sociale.[121]
La
prognosi cambia a seconda dell'età della persona coinvolta, e nelle
persone più adulte risulta peggiore.[122]
Psicologica- Psichiatrica
Per quanto riguarda i risultati che si hanno sui disturbi più marcati
della personalità (cluster C), a distanza di 6 anni dalla fine del
trattamento[123]
e arrivando anche a 10 anni, gli studi mostrano risultati positivi per
quanto riguarda il peso, oltre a disturbi fisici (come l'irsutismo)
e diversi disturbi collegabili alle manifestazioni
psichiatriche-psicologiche:[124]
in tali casi i risultati veramente positivi sono circa il 40%.[125]
Rischi
Durante la fase di cura i più alti rischi sono dovuti al rifiuto del
paziente di collaborare e alla interruzione volontaria del
trattamento.
Questo suggerisce che bisognerebbe suddividere la cura in due parti: la
prima volta al recupero del normale
peso corporeo, la seconda intesa ad evitare possibili ricadute.[122]
Studi approfonditi hanno individuato sei "obiettivi da raggiungere" per
ridurre il rischio di ricadere nell'anoressia:[126]
- acquisire una motivazione intrinseca nel voler cambiare;
- valutare la cura ed il recupero come un "work in progress";
- percepire l'importanza dell'esperienza del trattamento;
- sviluppare relazioni di supporto sociale;
- acquisire consapevolezza e tolleranza delle proprie emozioni
negative, e riuscire a gestirle;
- riuscire ad acquisire autostima.
Mortalità per suicidio
L' "ideazione suicidaria", seguita o meno dall'effettivo tentativo di
porre fine alla propria vita, è molto diffusa nei
disturbi dell'alimentazione; l'anoressia si pone seconda, preceduta
soltanto dalla bulimia nervosa.[127]
I tentativi reali di
suicidio
non sono però molto diffusi nelle persone affette da anoressia: studi
effettuati in passato su larga scala hanno mostrato che la percentuale
supera di poco l'1% dei casi.[128]
Nell'evolversi della malattia diverse persone continuano a pensare alla
morte, immaginandola di frequente; si tratta spesso di un processo
correlato alla forte
depressione che consegue al lungo decorso. Fra le due forme di
anoressia, secondo recenti studi, quella meno soggetta ad atti di suicidio
è la forma restrittiva.[41]
Altri studi sottolineano la particolarità di questo fenomeno, notando che
la maggior parte dei decessi (o la totalità di essi, a seconda del numero
di persone su cui si effettuano gli studi), sono dovuti alla malattia, e
soprattutto all'interruzione della cura.[129]
Anche il più importante studio meta-analitico condotto sull'incidenza
dei suicidi per anoressia nervosa, effettuato da
italiani,
conferma tali dati, aggiungendo che l'incidenza rispetto alla popolazione
non affetta dalla malattia rimane nettamente inferiore.[130]
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Voci correlate
Collegamenti esterni
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