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AIDS - Sindrome da immunodeficienza acquisita IV (da Wikipedia, l'enciclopedia libera)

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Diagnosi

La diagnosi di AIDS in una persona infetta da HIV si basa sulla presenza di alcuni precisi segni o sintomi e su alcuni esami di laboratorio[73]. Il test dell'HIV viene consigliato a tutti gli individui a rischio, includendo tutti coloro a cui viene diagnosticata una malattia a trasmissione sessuale[74] . In molti aree del mondo, un terzo dei portatori di HIV scopre la sua condizione solo in una fase avanzata della malattia, quando ormai i segni di una grave immunodeficienza sono diventati evidenti[74].

Test HIV

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi la voce Test HIV.

Test HIV

Molte persone non sanno di essere infette da HIV.[75] Meno dell'1% della popolazione sessualmente attiva urbana in Africa è stata testato e questa proporzione è ancora più bassa nelle popolazioni rurali. Inoltre, solo lo 0,5% delle donne in gravidanza che frequentano le strutture sanitarie urbane sono sottoposte al test. Ancora una volta, questa percentuale è più bassa nelle strutture sanitarie rurali[75]. Per tale motivo il sangue e gli emoderivati utilizzati vengono sottoposti al test HIV.

Il test HIV viene solitamente effettuato su sangue venoso. Molti laboratori utilizzano la quarta generazione di test di screening che rilevano anticorpi anti-HIV (IgG e IgM) e l'antigene p24 dell'HIV. Il rilevamento di anticorpi per HIV in un paziente precedentemente noto come negativo è evidenza di infezione da HIV.[76] Gli individui a cui il primo test ha evidenziato una positività verranno sottoposti ad un nuovo esame su un secondo campione di sangue per confermare i risultati[73].

Il periodo di finestra (il tempo tra l'infezione iniziale e lo sviluppo di anticorpi rilevabili) può variare da 3 a 6 mesi per la sieroconversione. Il rilevamento del virus mediante reazione a catena della polimerasi (PCR) durante il periodo finestra è possibile e consente una diagnosi più precoce[73].

Gli eventuali risultati positivi ottenuti con la PCR vengono confermati da test anticorpali[77]. I test di routine per l'infezione da HIV se utilizzati nei neonati e nei bambini, nati da madri sieropositive, non hanno alcun valore, in quanto vi è la presenza di anticorpi materni nel sangue del bambino.[78] Per una corretta diagnosi in questi soggetti è necessario ricorrere alla PCR[79].

Classificazione secondo l'OMS

Nel 1990, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raggruppato i diversi tipi di casi definendo una scala per i pazienti affetti da HIV-1.[80] Questa è stata aggiornata nel settembre del 2005. La maggior parte di queste infezioni opportunistiche può essere facilmente curata in soggetti altrimenti sani.

Scala pazienti affetti da HIV-1 (secondo l'OMS)[80]
Stadio Descrizione
Infezione da HIV primaria: Può essere asintomatica o associato a sindrome retrovirale[73].
Stadio 1: L'infezione da HIV è asintomatica con la conta delle cellule CD4 superiore a 500/uL[73]. Può includere anche l'ingrossamento generalizzato dei linfonodi[73].
Stadio 2: Lievi sintomi che possono includere minori manifestazioni mucocutanee e ricorrenti infezioni del tratto respiratorio superiore. Una conta di CD4 inferiore a 500/uL[73].
Stadio 3: Avanzamento dei sintomi che possono includere inspiegabile diarrea cronica per più di un mese, gravi infezioni batteriche tra cui la tubercolosi polmonare e una conta CD4 inferiore a 350/uL[73].
Stadio 4 o AIDS: Sintomi gravi che includono toxoplasmosi del cervello, candidosi dell'esofago, della trachea, dei bronchi o dei polmoni e sarcoma di Kaposi. Una conta di CD4 inferiore a 200/uL[73].

Classificazione secondo il CDC

Il Center for Disease Controlo and Prevention statunitense ha proposto un sistema di classificazione per l'infezione da HIV, aggiornandolo nel 2008.[81] Questo metodo classifica le infezioni in base alla conta delle cellule CD4 e ai sintomi clinici caratteristici della condizione. La classificazione è divisa in tre stadi:

Scala pazienti affetti da HIV-1 (secondo il CDC)[81]
Stadio Descrizione
Stadio 1: CD4 ≥ 500/uL e senza condizioni che definiscono l'AIDS
Stadio 2: CD4 200-500/uL e senza condizioni che definiscono l'AIDS
Stadio 3: CD4 ≤ 200/uL con condizioni che definiscono l'AIDS
Sconosciuto: Se i dati disponibili non sono sufficienti per una classificazione

Al fine della sorveglianza, la diagnosi di AIDS non termina anche se, dopo il trattamento, le cellule CD4+ T sale al di sopra di 200/ml di sangue o se le altre patologie che definiscono l'AIDS malattie vengono guarite[82].

Trattamento

Nella storia della medicina resterà una pietra miliare la straordinaria rapidità e la dimensione di ricercatori coinvolti nell'individuare una cura per la sindrome da HIV[47]. In tempi da record si comprese che il danno provocato da HIV sul sistema immunitario non era tanto correlato alla presenza del virus nell'organismo, ma al suo processo di replicazione, e che tale processo si realizza tramite specifici enzimi e proteine e quali possono essere un ottimo bersaglio della terapia farmacologica[47]. Oggi la scoperta tempestiva della sieropositività e l'affidarsi a un'équipe di medici esperta può garantire un'aspettativa e una qualità di vita pari a quella di chi è affetto da altre patologie croniche, come ipertensione o diabete[47].

Si è finora dimostrata invece una chimera la realizzazione di un vaccino che eradichi l'HIV dall'organismo, sia per il ciclo biologico particolare dei retrovirus, sia l'altissima variabilità del virus stesso[47].

Le strategie di prevenzione sono esclusivamente basate sui metodi per evitare l'esposizione al virus o sull'impiego di farmaci antiretrovirali come profilassi post-esposizione (PEP)[83]. La PEP ha un calendario molto impegnativo con quattro settimane di somministrazione. Presenta anche effetti collaterali molto spiacevoli tra cui diarrea, malessere diffuso, nausea e stanchezza[84].

La terapia antivirale

Abacavir, un inibitore nucleosidico della trascrittasi inversa (NARTI or NRTI)

Struttura chimica dell'Abacavir

Il primo farmaco in grado di arginare gli effetti della sindrome fu la zidovudina (o AZT), un inibitore della trascrittasi inversa, disponibile dal 1987. La tendenza del virus a sviluppare mutazioni resistenti e l'alta tossicità del farmaco portarono all'abbandono della monoterapia nel 1991 in seguito alla messa in commercio di una nuova terapia a due farmaci (biterapia). Dal 1996 infine la scoperta di inibitori della proteasi[12] ha permesso un nuovo protocollo farmacologico altamente efficace, basato su tre inibitori virali (triterapia), attuale terapia standard, detta HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy)[47].

Oggi esistono varie famiglie di farmaci, capaci di bloccare o rallentare la replicazione virale (e quindi la progressione clinica della sindrome): essi agiscono sulla trascrittasi inversa, sulle integrasi e sulle proteasi; una quarta famiglia impedisce l'ingresso del virus nelle cellule interferendo sul recettore CD4 o sulla gp41, la glicoproteina di fusione.

La terapia tipica consiste nella somministrazione di due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) più un inibitore della proteasi o un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI). Poiché la progressione della malattia da HIV nei bambini è più rapida che negli adulti, per i primi i protocolli prevedono un trattamento più aggressivo.[85] Nei paesi sviluppati, dove la terapia HAART è disponibile, i medici valutano la carica virale, la conta dei CD4, la velocità di decadimento di quest'ultima e le condizioni cliniche del paziente prima di decidere quando iniziare il trattamento.[86] Tradizionalmente, il trattamento è stato consigliato ai pazienti asintomatici quando la conta delle cellule CD4 scende a 200-250 unità per millilitro di sangue. Tuttavia, iniziare il trattamento prima (ad un livello di CD4 di 350 cellule/ml) può ridurre significativamente il rischio di morte.[87]

Gli obiettivi standard della HAART includono il miglioramento della qualità del paziente della vita, la riduzione delle complicanze e la riduzione della viremia sotto al limite di rivelazione. La terapia non comporta però né la cura della malattia né impedisce il ritorno, una volta che il trattamento viene interrotto, di alti livelli ematici di HIV, spesso resistente ad ulteriori cicli di terapia.[88][89][90]

Nonostante questo, molti individui infetti da HIV hanno beneficiato di notevoli miglioramenti nel loro stato di salute generale e nella qualità della vita, con una forte diminuzione della morbilità e mortalità associata al virus HIV.[91][92][93] In assenza della terapia HAART, la progressione da infezione da HIV all'AIDS si verifica in una mediana compresa tra i 9 e i 10 anni e la sopravvivenza mediana dopo aver sviluppato l'AIDS è di solamente 9,2 mesi[94].

Fallimenti terapeutici

In alcuni casi la terapia HAART porta a risultati non ottimali, a causa dell'intolleranza ai farmaci o degli effetti collaterali dei farmaci stessi, così come per l'eventualità di infezione dovuta ad un ceppo di HIV farmaco-resistente. La non aderenza alla terapia è indubbiamente fra i motivi principali per cui alcune soggetti non ne traggono i benefici desiderati.[95] Le cause possono facilmente essere ricondotte a molteplici fattori. Fra le principali tematiche psicosociali spiccano il difficoltoso accesso alle strutture mediche e il contemporaneo mantenimento della segretezza dei dati personali, ciò che rende anche più difficile l'implementazione dei supporti sociali, la presenza in non sporadici casi di una patologia psichiatrica e l'abuso di droghe. I regimi disponibili per la terapia HAART possono anche essere complessi e quindi difficili da seguire, a causa del gran numero di principi attivi da assumere frequentemente; tuttavia l'introduzione di preparazioni farmacologiche combinate di differenti principi attivi ha reso disponibili trattamenti che riducono l'assunzione di medicinali anche ad una singola somministrazione giornaliera.[96][97][98][99][100]

Tra gli effetti collaterali si registrano infatti lipodistrofia, dislipidemia, diarrea, insulino-resistenza, aumento dei rischi cardiovascolari, danni a carico dell'apparato scheletrico (osteopenia/osteoporosi vuoi dovuta all'azione diretta del materiale virale, vuoi derivanti da carenza indotta di vitamina D), e una diminuzione dell'energia dell'individuo per effetti negativi sui mitocondri[101].

Trattandosi di una terapia complessa e portatrice di numerosi effetti collaterali, a fronte di progressi non riscontrabili, i principali rischi di fallimento sono legati a errori nell'assunzione dei farmaci e alla sospensione volontaria. L'abbandono o anche la mancata assunzione di alcune dosi della terapia porta inevitabilmente allo scarseggiare degli inibitori nel plasma a livelli inferiori, facendo sì che il virus possa riprendere la replicazione, la quale, in presenza delle dosi sub-inibenti del farmaco, porta inevitabilmente all'emergere di mutamenti resistenti: in qualsiasi momento potrebbe essere tardi per riprendere la vecchia terapia, e non è infrequente che essa debba essere sostituita. La ripresa dell'attività virale comporta le normali conseguenze nel crollo del livello dei linfociti CD4+ e nell'aumento della carica virale nel sangue, e quindi della contagiosità dell'individuo[47].

I farmaci anti-retrovirali sono costosi e la maggior parte degli individui infetti non hanno la possibilità di averne accesso, tuttavia, i costi nei paesi a basso reddito sono recentemente scesi. Inoltre, il successo del trattamento è correlato con la qualità dei servizi sanitari presenti[102].

Terapia complementare e medicina alternativa

Negli Stati Uniti, circa il 60% dei pazienti affetti da HIV, utilizza varie forme di medicina complementare o alternativa.[103] Nonostante l'uso diffuso di tali terapie, l'efficacia di esse non è stata stabilita,[104] anzi uno studio del 2005 ha concluso come siano "insufficienti" le prove "per sostenere l'uso di erbe medicinali in individui infetti da HIV e malati di AIDS".[105] L'agopuntura è stata proposta solo per il sollievo sintomatico, ma non per il trattamento o la cura per l'HIV o l'AIDS.[106]

La somministrazione supplementare di vitamine o minerali ha dimostrato benefici in alcuni studi. Dosi giornaliere di selenio sono in grado di portare benefici e essere usate come terapia aggiuntiva ai normali trattamenti antivirali,[107][108] ma non può curare l'infezione.

Vi sono alcune prove che la vitamina A nei bambini riduca la mortalità e migliori la crescita.[109] Un ampio studio effettuato in Tanzania su donne malnutrite e immunologicamente compromesse in gravidanza e in allattamento, che hanno mostrato una serie di vantaggi dall'integrazione multivitaminica quotidiana.[109] L'assunzione di micronutrienti a livelli RDA per gli adulti infettati da HIV è raccomandata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).[110] L'OMS precisa inoltre che numerosi studi indicano che la supplementazione di vitamina A, zinco e ferro è in grado di produrre effetti negativi sugli adulti l'HIV positivi.[110]

Prognosi

Disability-adjusted life year per HIV e AIDS per 100.000  abitanti nel 2004.

██ nessun dato ██ ≤ 10 ██ 10–25 ██ 25–50 ██ 50–100 ██ 100–500 ██ 500–1000
██ 1000–2500 ██ 2500–5000 ██ 5000–7500 ██ 7500-10000 ██ 10000-50000 ██ ≥ 50000

In molte aree del mondo, dove vi è accesso alle cure, l'AIDS è diventata una malattia cronica piuttosto che una malattia acuta mortale.[111] La prognosi varia tra le persone e sia la conta dei CD4 che la carica virale sono utili per prevedere l'esito.[76] In assenza di trattamento, la sopravvivenza media tempo dopo l'infezione da HIV è stimato a 9 a 11 anni, a seconda del sottotipo HIV.[37] Dopo la diagnosi di AIDS, se il trattamento non è disponibile, la sopravvivenza varia tra i 6 e 19 mesi.[94][112] La disponibilità di farmaci antiretrovirali e l'adeguata prevenzione dalle infezioni opportunistiche riduce il tasso di mortalità dell'80% e aumenta la speranza di vita a 20-50 anni.[111][113][114] Questo valore è di circa i due terzi[113] della popolazione generale.[74][115] Se il trattamento viene iniziato in ritardo, la prognosi può non essere così buona,[116] per esempio, se il trattamento inizia in seguito alla diagnosi di AIDS l'aspettativa di vita sarà tra i 10 e i 40 anni.[111][74] La metà dei bambini nati con l'HIV muoiono prima dei due anni di età, se non ricevono un trattamento.[117]

Le cause principali di morte da HIV/AIDS sono le infezioni opportunistiche e i tumori, entrambi i quali sono spesso il risultato del fallimento del sistema immunitario.[118][119] Il rischio di cancro sembrano aumentare una volta che il numero dei CD4 scende al di sotto 500/uL.[74] Il tasso di progressione della malattia clinica varia notevolmente tra gli individui e ha dimostrato che possa essere influenzato da una serie di fattori, come la suscettibilità di una persona e la funzionalità immunitaria,[66] la possibilità di accesso alle cure sanitarie e la presenza di coinfezioni,[94][120] e il particolare ceppo (o ceppi) del virus coinvolti.[67][68]

La co-infezione di tubercolosi è una delle principali cause di malattia e di morte nei pazienti con HIV/AIDS ed è presente in un terzo di tutte le persone con infezione da HIV. Questa condizione ha causato il 25% delle morti correlate all'HIV.[121] L'epatite C è un'altra co-infezione molto comune.[122] I due tumori più comuni associati con l'HIV/AIDS sono il sarcoma di Kaposi e il linfoma non Hodgkin.[119]

Nei pazienti sottoposti a terapia anti-retrovirale per lunghi periodi, sono stati osservati dei disturbi neurocognitivi,[123] osteoporosi,[124] neuropatie,[125] tumori,[126][127] nefropatia[125] e malattie cardiovascolari.[101] Non è chiaro se queste condizioni derivano da dall'infezione da HIV o siano effetti avversi del trattamento.

Prevenzione

Exquisite-kfind.png Per approfondire, vedi la voce Prevenzione dell'AIDS.

Il contatto sessuale

Un graffito su AIDS e prevenzione tramite preservativo (Charkiv, Ucraina)

L'uso costante del preservativo riduce il rischio di trasmissione dell'HIV di circa l'80% nel lungo termine.[128] Quando uno dei partner di una coppia è sieropositivo, grazie all'utilizzo del preservativo i tassi di infezione da HIV per la persona non infetta sono inferiori all'1% annuo.[129] Vi sono alcune prove che suggeriscono che il preservativo femminile possa fornire un livello di protezione equivalente.[130] L'applicazione di un gel vaginale contenente tenofovir (un inibitore della trascrittasi inversa) immediatamente prima del rapporto sessuale sembra ridurre i tassi di infezione di circa il 40%, dato rilevato in uno studio in un gruppo di donne africane.[131] Al contrario, l'uso dello spermicida nonoxynol-9 può aumentare il rischio di trasmissione a causa della sua tendenza a causare irritazione vaginale e rettale.[132]

La circoncisione nell'Africa sub-sahariana "riduce l'acquisizione del virus HIV da uomini eterosessuali in un valore compreso tra il 38% e il 66% per più di 24 mesi".[133] Sulla base di questi studi, l'Organizzazione Mondiale della Sanità e l'UNAIDS hanno consigliato, nel 2007, tale pratica per prevenire la trasmissione da donna a maschio.[134][135] Non è però dimostrato che la circoncisione maschile possa portare beneficio nei paesi sviluppati e tra gli uomini che hanno rapporti sessuali omosessuali.[136][137][138] Alcuni esperti temono che una minore percezione di vulnerabilità tra gli uomini circoncisi possa comportare una maggiore propensione a comportamenti sessuali a rischio, vanificando in tal modo gli effetti della prevenzione.[139] Le donne che hanno subito mutilazioni genitali femminili vedono un aumentato di rischio di HIV.[140]

Programmi volti a promuovere l'astinenza sessuale non sembrano influenzare positivamente il rischio di contrarre HIV.[141] Una efficace educazione sessuale scolastica può diminuire i comportamenti ad alto rischio.[142] Una minoranza consistente di giovani continua, tuttavia, sottovaluta il rischio.[143] Non è noto se il trattamento di altre infezioni a trasmissione sessuale sia efficace nel prevenire l'HIV.[144]

Note

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