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AIDS - Sindrome da immunodeficienza acquisita IV (da Wikipedia, l'enciclopedia libera)
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Diagnosi
La diagnosi di AIDS in una persona infetta da HIV si basa sulla
presenza di alcuni precisi
segni o
sintomi e su alcuni esami di laboratorio[73].
Il
test dell'HIV viene consigliato a tutti gli individui a rischio,
includendo tutti coloro a cui viene diagnosticata una
malattia a trasmissione sessuale[74]
. In molti aree del mondo, un terzo dei portatori di HIV scopre la sua
condizione solo in una fase avanzata della malattia, quando ormai i segni
di una grave immunodeficienza sono diventati evidenti[74].
Test HIV
 |
Per approfondire, vedi la voce
Test
HIV. |
Molte persone non sanno di essere infette da HIV.[75]
Meno dell'1% della popolazione sessualmente attiva urbana in Africa è
stata testato e questa proporzione è ancora più bassa nelle popolazioni
rurali. Inoltre, solo lo 0,5% delle donne in gravidanza che frequentano le
strutture sanitarie urbane sono sottoposte al test. Ancora una volta,
questa percentuale è più bassa nelle strutture sanitarie rurali[75].
Per tale motivo il sangue e gli emoderivati utilizzati vengono sottoposti
al test HIV.
Il test HIV viene solitamente effettuato su sangue venoso. Molti
laboratori utilizzano la quarta generazione di test di screening che
rilevano
anticorpi anti-HIV (IgG e IgM) e l'antigene
p24 dell'HIV. Il rilevamento di anticorpi per HIV in un paziente
precedentemente noto come negativo è evidenza di infezione da HIV.[76]
Gli individui a cui il primo test ha evidenziato una positività verranno
sottoposti ad un nuovo esame su un secondo campione di sangue per
confermare i risultati[73].
Il periodo di finestra (il tempo tra l'infezione iniziale e lo sviluppo
di anticorpi rilevabili) può variare da 3 a 6 mesi per la
sieroconversione. Il rilevamento del virus mediante
reazione a catena della polimerasi (PCR) durante il periodo finestra è
possibile e consente una diagnosi più precoce[73].
Gli eventuali risultati positivi ottenuti con la PCR vengono confermati
da test anticorpali[77].
I test di routine per l'infezione da HIV se utilizzati nei neonati e nei
bambini, nati da madri sieropositive, non hanno alcun valore, in quanto vi
è la presenza di anticorpi materni nel sangue del bambino.[78]
Per una corretta diagnosi in questi soggetti è necessario ricorrere alla
PCR[79].
Classificazione secondo l'OMS
Nel 1990, l'Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) ha raggruppato i diversi tipi di casi
definendo una scala per i pazienti affetti da HIV-1.[80]
Questa è stata aggiornata nel settembre del 2005. La maggior parte di
queste infezioni opportunistiche può essere facilmente curata in soggetti
altrimenti sani.
Scala pazienti affetti da HIV-1 (secondo l'OMS)[80]
Stadio |
Descrizione |
Infezione da HIV primaria: |
Può essere asintomatica o associato a sindrome retrovirale[73]. |
Stadio 1: |
L'infezione da HIV è asintomatica con la conta delle cellule CD4
superiore a 500/uL[73].
Può includere anche l'ingrossamento generalizzato dei linfonodi[73]. |
Stadio 2: |
Lievi sintomi che possono includere minori manifestazioni
mucocutanee e ricorrenti infezioni del tratto respiratorio superiore.
Una conta di CD4 inferiore a 500/uL[73]. |
Stadio 3: |
Avanzamento dei sintomi che possono includere inspiegabile
diarrea
cronica per più di un mese, gravi infezioni batteriche tra cui la
tubercolosi polmonare e una conta CD4 inferiore a 350/uL[73]. |
Stadio 4 o AIDS: |
Sintomi gravi che includono
toxoplasmosi del
cervello,
candidosi dell'esofago,
della
trachea, dei
bronchi o dei polmoni e
sarcoma di Kaposi. Una conta di CD4 inferiore a 200/uL[73]. |
Classificazione secondo il CDC
Il
Center for Disease Controlo and Prevention statunitense ha
proposto un sistema di classificazione per l'infezione da HIV,
aggiornandolo nel 2008.[81]
Questo metodo classifica le infezioni in base alla conta delle cellule CD4
e ai sintomi clinici caratteristici della condizione. La classificazione è
divisa in tre stadi:
Scala pazienti affetti da HIV-1 (secondo il CDC)[81]
Stadio |
Descrizione |
Stadio 1: |
CD4 ≥ 500/uL e senza condizioni che definiscono l'AIDS |
Stadio 2: |
CD4 200-500/uL e senza condizioni che definiscono l'AIDS |
Stadio 3: |
CD4 ≤ 200/uL con condizioni che definiscono l'AIDS |
Sconosciuto: |
Se i dati disponibili non sono sufficienti per una classificazione |
Al fine della sorveglianza, la diagnosi di AIDS non termina anche se,
dopo il trattamento, le cellule CD4+ T sale al di sopra di
200/ml di sangue o se le altre patologie che definiscono l'AIDS malattie
vengono guarite[82].
Trattamento
Nella storia della medicina resterà una pietra miliare la straordinaria
rapidità e la dimensione di ricercatori coinvolti nell'individuare una
cura per la sindrome da HIV[47].
In tempi da record si comprese che il danno provocato da HIV sul sistema
immunitario non era tanto correlato alla presenza del virus
nell'organismo, ma al suo processo di replicazione, e che tale processo si
realizza tramite specifici
enzimi e
proteine e quali possono essere un ottimo bersaglio della terapia
farmacologica[47].
Oggi la scoperta tempestiva della sieropositività e l'affidarsi a
un'équipe di medici esperta può garantire un'aspettativa e una qualità di
vita pari a quella di chi è affetto da altre patologie croniche, come
ipertensione o
diabete[47].
Si è finora dimostrata invece una chimera la realizzazione di un
vaccino
che eradichi l'HIV dall'organismo, sia per il ciclo biologico particolare
dei
retrovirus, sia l'altissima variabilità del virus stesso[47].
Le strategie di prevenzione sono esclusivamente basate sui metodi per
evitare l'esposizione al virus o sull'impiego di farmaci antiretrovirali
come
profilassi post-esposizione (PEP)[83].
La PEP ha un calendario molto impegnativo con quattro settimane di
somministrazione. Presenta anche effetti collaterali molto spiacevoli tra
cui diarrea,
malessere diffuso,
nausea e
stanchezza[84].
La terapia
antivirale
Abacavir, un inibitore nucleosidico della trascrittasi
inversa (NARTI or NRTI)
Struttura chimica dell'Abacavir
Il primo farmaco in grado di arginare gli effetti della sindrome fu la
zidovudina (o
AZT), un inibitore della
trascrittasi inversa, disponibile dal
1987. La
tendenza del virus a sviluppare mutazioni resistenti e l'alta tossicità
del farmaco portarono all'abbandono della
monoterapia nel
1991 in
seguito alla messa in commercio di una nuova terapia a due farmaci (biterapia).
Dal 1996
infine la scoperta di inibitori della
proteasi[12]
ha permesso un nuovo protocollo farmacologico altamente efficace, basato
su tre inibitori virali (triterapia), attuale terapia standard, detta
HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy)[47].
Oggi esistono varie famiglie di farmaci, capaci di bloccare o
rallentare la replicazione virale (e quindi la progressione clinica della
sindrome): essi agiscono sulla
trascrittasi inversa, sulle
integrasi e sulle
proteasi;
una quarta famiglia impedisce l'ingresso del virus nelle cellule
interferendo sul recettore
CD4 o sulla
gp41, la
glicoproteina di fusione.
La terapia tipica consiste nella somministrazione di due inibitori
nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) più un inibitore della
proteasi o un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI).
Poiché la progressione della malattia da HIV nei bambini è più rapida che
negli adulti, per i primi i protocolli prevedono un trattamento più
aggressivo.[85]
Nei paesi sviluppati, dove la terapia HAART è disponibile, i medici
valutano la carica virale, la conta dei CD4, la velocità di decadimento di
quest'ultima e le condizioni cliniche del paziente prima di decidere
quando iniziare il trattamento.[86]
Tradizionalmente, il trattamento è stato consigliato ai pazienti
asintomatici quando la conta delle cellule CD4 scende a 200-250 unità per
millilitro di sangue. Tuttavia, iniziare il trattamento prima (ad un
livello di CD4 di 350 cellule/ml) può ridurre significativamente il
rischio di morte.[87]
Gli obiettivi standard della HAART includono il miglioramento della
qualità del paziente della vita, la riduzione delle complicanze e la
riduzione della
viremia
sotto al limite di rivelazione. La terapia non comporta però né la cura
della malattia né impedisce il ritorno, una volta che il trattamento viene
interrotto, di alti livelli ematici di HIV, spesso resistente ad ulteriori
cicli di terapia.[88][89][90]
Nonostante questo, molti individui infetti da HIV hanno beneficiato di
notevoli miglioramenti nel loro stato di salute generale e nella qualità
della vita, con una forte diminuzione della
morbilità e
mortalità associata al virus HIV.[91][92][93]
In assenza della terapia HAART, la progressione da infezione da HIV
all'AIDS si verifica in una
mediana compresa tra i 9 e i 10 anni e la sopravvivenza mediana dopo
aver sviluppato l'AIDS è di solamente 9,2 mesi[94].
Fallimenti
terapeutici
In alcuni casi la terapia HAART porta a risultati non ottimali, a causa
dell'intolleranza ai farmaci o degli effetti collaterali dei farmaci
stessi, così come per l'eventualità di infezione dovuta ad un ceppo di HIV
farmaco-resistente. La non
aderenza alla terapia è indubbiamente fra i motivi principali per cui
alcune soggetti non ne traggono i benefici desiderati.[95]
Le cause possono facilmente essere ricondotte a molteplici fattori. Fra le
principali tematiche psicosociali spiccano il difficoltoso accesso alle
strutture mediche e il contemporaneo mantenimento della segretezza dei
dati personali, ciò che rende anche più difficile l'implementazione dei
supporti sociali, la presenza in non sporadici casi di una
patologia psichiatrica e l'abuso
di droghe. I regimi disponibili per la terapia HAART possono anche
essere complessi e quindi difficili da seguire, a causa del gran numero di
principi attivi da assumere frequentemente; tuttavia l'introduzione di
preparazioni farmacologiche combinate di differenti principi attivi ha
reso disponibili trattamenti che riducono l'assunzione di medicinali anche
ad una singola somministrazione giornaliera.[96][97][98][99][100]
Tra gli effetti collaterali si registrano infatti
lipodistrofia,
dislipidemia,
diarrea,
insulino-resistenza, aumento dei rischi cardiovascolari, danni a carico
dell'apparato scheletrico (osteopenia/osteoporosi vuoi dovuta all'azione
diretta del materiale virale, vuoi derivanti da carenza indotta di
vitamina D), e una diminuzione dell'energia dell'individuo per effetti
negativi sui
mitocondri[101].
Trattandosi di una terapia complessa e portatrice di numerosi effetti
collaterali, a fronte di progressi non riscontrabili, i principali rischi
di fallimento sono legati a errori nell'assunzione dei farmaci e alla
sospensione volontaria. L'abbandono o anche la mancata assunzione di
alcune dosi della terapia porta inevitabilmente allo scarseggiare degli
inibitori nel plasma a livelli inferiori, facendo sì che il virus possa
riprendere la replicazione, la quale, in presenza delle dosi sub-inibenti
del farmaco, porta inevitabilmente all'emergere di mutamenti resistenti:
in qualsiasi momento potrebbe essere tardi per riprendere la vecchia
terapia, e non è infrequente che essa debba essere sostituita. La ripresa
dell'attività virale comporta le normali conseguenze nel crollo del
livello dei linfociti CD4+ e nell'aumento della carica virale nel sangue,
e quindi della contagiosità dell'individuo[47].
I farmaci anti-retrovirali sono costosi e la maggior parte degli
individui infetti non hanno la possibilità di averne accesso, tuttavia, i
costi nei paesi a basso reddito sono recentemente scesi. Inoltre, il
successo del trattamento è correlato con la qualità dei servizi sanitari
presenti[102].
Terapia complementare e medicina alternativa
Negli Stati Uniti, circa il 60% dei pazienti affetti da HIV, utilizza
varie forme di medicina complementare o alternativa.[103]
Nonostante l'uso diffuso di tali terapie, l'efficacia di esse non è stata
stabilita,[104]
anzi uno studio del 2005 ha concluso come siano "insufficienti" le prove
"per sostenere l'uso di erbe medicinali in individui infetti da HIV e
malati di AIDS".[105]
L'agopuntura
è stata proposta solo per il sollievo sintomatico, ma non per il
trattamento o la cura per l'HIV o l'AIDS.[106]
La somministrazione supplementare di
vitamine
o minerali ha dimostrato benefici in alcuni studi. Dosi giornaliere di
selenio
sono in grado di portare benefici e essere usate come terapia aggiuntiva
ai normali trattamenti antivirali,[107][108]
ma non può curare l'infezione.
Vi sono alcune prove che la
vitamina A nei bambini riduca la mortalità e migliori la crescita.[109]
Un ampio studio effettuato in
Tanzania
su donne malnutrite e immunologicamente compromesse in gravidanza e in
allattamento, che hanno mostrato una serie di vantaggi dall'integrazione
multivitaminica quotidiana.[109]
L'assunzione di micronutrienti a livelli
RDA per gli adulti infettati da HIV è raccomandata dall'Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS).[110]
L'OMS precisa inoltre che numerosi studi indicano che la supplementazione
di vitamina A,
zinco e
ferro è in grado di produrre effetti negativi sugli adulti l'HIV
positivi.[110]
Prognosi
Disability-adjusted life year per HIV e AIDS per 100.000
abitanti nel 2004.
██ nessun dato
██ ≤ 10
██ 10–25
██ 25–50
██ 50–100
██ 100–500
██ 500–1000
|
██ 1000–2500
██ 2500–5000
██ 5000–7500
██ 7500-10000
██ 10000-50000
██ ≥ 50000
|
In molte aree del mondo, dove vi è accesso alle cure, l'AIDS è
diventata una malattia cronica piuttosto che una malattia acuta mortale.[111]
La
prognosi varia tra le persone e sia la conta dei CD4 che la carica
virale sono utili per prevedere l'esito.[76]
In assenza di trattamento, la sopravvivenza media tempo dopo l'infezione
da HIV è stimato a 9 a 11 anni, a seconda del sottotipo HIV.[37]
Dopo la diagnosi di AIDS, se il trattamento non è disponibile, la
sopravvivenza varia tra i 6 e 19 mesi.[94][112]
La disponibilità di farmaci antiretrovirali e l'adeguata prevenzione dalle
infezioni opportunistiche riduce il tasso di mortalità dell'80% e aumenta
la speranza di vita a 20-50 anni.[111][113][114]
Questo valore è di circa i due terzi[113]
della popolazione generale.[74][115]
Se il trattamento viene iniziato in ritardo, la prognosi può non essere
così buona,[116]
per esempio, se il trattamento inizia in seguito alla diagnosi di AIDS
l'aspettativa di vita sarà tra i 10 e i 40 anni.[111][74]
La metà dei bambini nati con l'HIV muoiono prima dei due anni di età, se
non ricevono un trattamento.[117]
Le cause principali di morte da HIV/AIDS sono le
infezioni opportunistiche e i tumori, entrambi i quali sono spesso il
risultato del fallimento del sistema immunitario.[118][119]
Il rischio di cancro sembrano aumentare una volta che il numero dei CD4
scende al di sotto 500/uL.[74]
Il tasso di progressione della malattia clinica varia notevolmente tra gli
individui e ha dimostrato che possa essere influenzato da una serie di
fattori, come la suscettibilità di una persona e la funzionalità
immunitaria,[66]
la possibilità di accesso alle cure sanitarie e la presenza di coinfezioni,[94][120]
e il particolare ceppo (o ceppi) del virus coinvolti.[67][68]
La co-infezione di
tubercolosi è una delle principali cause di malattia e di morte nei
pazienti con HIV/AIDS ed è presente in un terzo di tutte le persone con
infezione da HIV. Questa condizione ha causato il 25% delle morti
correlate all'HIV.[121]
L'epatite
C è un'altra co-infezione molto comune.[122]
I due tumori più comuni associati con l'HIV/AIDS sono il
sarcoma di Kaposi e il
linfoma non Hodgkin.[119]
Nei pazienti sottoposti a terapia anti-retrovirale per lunghi periodi,
sono stati osservati dei disturbi neurocognitivi,[123]
osteoporosi,[124]
neuropatie,[125]
tumori,[126][127]
nefropatia[125]
e
malattie cardiovascolari.[101]
Non è chiaro se queste condizioni derivano da dall'infezione da HIV o
siano effetti avversi del trattamento.
Prevenzione
Il contatto
sessuale
Un graffito su AIDS e prevenzione tramite preservativo (Charkiv,
Ucraina)
L'uso costante del
preservativo riduce il rischio di trasmissione dell'HIV di circa l'80%
nel lungo termine.[128]
Quando uno dei partner di una coppia è sieropositivo, grazie all'utilizzo
del preservativo i tassi di infezione da HIV per la persona non infetta
sono inferiori all'1% annuo.[129]
Vi sono alcune prove che suggeriscono che il
preservativo femminile possa fornire un livello di protezione
equivalente.[130]
L'applicazione di un gel vaginale contenente
tenofovir (un inibitore della
trascrittasi inversa) immediatamente prima del
rapporto sessuale sembra ridurre i tassi di infezione di circa il 40%,
dato rilevato in uno studio in un gruppo di donne africane.[131]
Al contrario, l'uso dello
spermicida nonoxynol-9 può aumentare il rischio di trasmissione a
causa della sua tendenza a causare irritazione vaginale e rettale.[132]
La
circoncisione nell'Africa sub-sahariana "riduce l'acquisizione del
virus HIV da uomini eterosessuali in un valore compreso tra il 38% e il
66% per più di 24 mesi".[133]
Sulla base di questi studi, l'Organizzazione Mondiale della Sanità e l'UNAIDS
hanno consigliato, nel 2007, tale pratica per prevenire la trasmissione da
donna a maschio.[134][135]
Non è però dimostrato che la circoncisione maschile possa portare
beneficio nei paesi sviluppati e tra gli uomini che hanno rapporti
sessuali omosessuali.[136][137][138]
Alcuni esperti temono che una minore percezione di vulnerabilità tra gli
uomini circoncisi possa comportare una maggiore propensione a
comportamenti sessuali a rischio, vanificando in tal modo gli effetti
della prevenzione.[139]
Le donne che hanno subito
mutilazioni genitali femminili vedono un aumentato di rischio di HIV.[140]
Programmi volti a promuovere l'astinenza
sessuale non sembrano influenzare positivamente il rischio di
contrarre HIV.[141]
Una efficace
educazione sessuale scolastica può diminuire i comportamenti ad alto
rischio.[142]
Una minoranza consistente di giovani continua, tuttavia, sottovaluta il
rischio.[143]
Non è noto se il trattamento di altre infezioni a trasmissione sessuale
sia efficace nel prevenire l'HIV.[144]
Note
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